진료비 지급 방식에는 여러 종류가 있습니다. 현실적으로 한 가지방식으로만 진료비를 지급하는 것은 어렵기 때문에 몇 가지 방식을 쓰고 있습니다.
지급 방식 중에 하나인 포괄수가제(7개 질병군 포괄수가제)와 신포괄수가제도에 대해서 소개해드리겠습니다.
목차
1. 행위별 수가제
행위별 수가제는 의료기관에서 환자에게 제공한 의료서비스에 대해서 서비스 별로 가격을 정하여, 사용량과 가격에 의해서 진료비를 지불하는 제도입니다.
진료의 다양성과 의사의 전문성을 인정하는 장점이 있는 반면에, 과잉진료로 인해 의료비가 올라가는 단점이 있을 수 있습니다.
2. 포괄수가제
행위별 수가제의 단점을 극복하기 위해 만들어진 제도가 포괄수가제입니다.
7개 질병군 포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도로, 입원비가 하나로 묶여 있다고 생각하면 됩니다.
같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반 여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.
3. 포괄수가제 장점
● 환자
본인 부담금은 줄어들고, 건강보험의 혜택이 확대됩니다.
병원비를 미리 가늠할 수 있으며, 계산도 간편해집니다.
과잉진료를 피해 적정한 진료를 받게 됩니다.
● 의료기관
꼭 필요한 진료만 하게 되어 의료기관의 경영이 효율적으로 이루어집니다.
진료비 심사로 인한 마찰이 줄어듭니다.
병원의 진료비 청구와 계산 방법이 간소화됩니다.
건강보험 진료비 지급이 빨라집니다.
4. 포괄수가제 적용대상
현재 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.
백내장 수술과, 탈장 수술 등 간단한 항문수술의 경우에는 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제가 적용되어 본인부담금 입원부담률인 20%로 적용받게 됩니다.
다만, 7개 질병군에 해당되는 수술을 받았어도 의료급여 대상자 및 혈우병 환자와 HIV감염자(인체면역결핍바이러스병)는 로봇 보조 수술을 시행한 경우 등은 포괄수가제 적용에서 제외됩니다.
전국 모든 의료기관 (의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에서 시행됩니다.
5. 포괄수가제 적용범위
보험급여(적용) - 입원 환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용됩니다.
7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.
※ 환자가 전액 부담하는 항목
＊단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환
＊미용목적
＊본인희망의 건강검진 등 예방진료
＊상급병실료 차액
＊전문의선택진료로 등
＊응급진료를 위하여 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료
위의 경우를 제외하고 20%만 부담하면 됩니다.
6. 신포괄수가제
신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도로 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도입니다.
진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어듭니다.
▶대상
건강보험환자
의료급여 환자
보훈국비 환자 모두 가능
(신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)
7. 포괄수가제 vs 신포괄수가제 차이점
7개 질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있습니다.
여기에 4대 중증질환(암, 뇌, 심장, 희귀난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제입니다.
▶ 포괄수가제 적용대상 같이보면 좋은 자료
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